WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO

UWAGA!
Informacje przedstawione we wniosku o zakup preferencyjny paliwa stałego składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Skrócona instrukcja wypełniania:
1.	Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.
2.	
V

X

Pola wyboru należy zaznaczać	lub	.

WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY PALIWA STAŁEGO DO:

WÓJT GMINY MSTÓW,
UL. GMINNA 14, 42-244 MSTÓW
…………………………………………………………………………………………………………..

1.	DANE WNIOSKODAWCY
1.	Imię
………………………………………………………………………….………………………………………..
2.	Nazwisko
…………………………………………………………………………………….……………………………..
3.	PESEL
…………………………………………………………………………………….……………………………..

2.   ADRES POD KTÓRYM JEST PROWADZONE GOSPODARSTWO DOMOWE, NA
RZECZ KTÓREGO JEST DOKONYWANY ZAKUP PREFERENCYJNY
1.	Gmina
…………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy

-

2.	Miejscowość
…………………………………………………………………………………………………………..
3.	Ulica
…………………………………………………………………………………………………………..
4.	Nr domu	05. Nr mieszkania	06. Nr telefonu1)	07. Adres poczty elektronicznej1)

……………………………………………………………………………………………………………

1) Należy podać adres poczty elektronicznej lub numer telefonu wnioskodawcy

3.	OKREŚLENIE ILOŚCI PALIWA STAŁEGO, O ZAKUP KTÓREGO WYSTĘPUJE
WNIOSKODAWCA:

Nazwa paliwa stałego	Ilość /w tonach/	
	2022 r.	2023 r.	
•	orzech2)			
•	groszek2)			
•	kostka2)			

2) Należy wybrać właściwe. Maksymalna ilość paliwa możliwa do zakupu po preferencyjnej cenie to 1,5 tony w 2022 roku        i 1,5 tony do końca kwietnia 2023 roku.

4.	INFORMACJA,	CZY		WNIOSKODAWCA	DOKONAŁ	JUŻ		ZAKUPU PREFERENCYJNEGO	WRAZ	Z	PODANIEM		ILOŚCI	PALIWA	STAŁEGO
NABYTEGO W RAMACH TEGO ZAKUPU PREFERENCYJNEGO
Oświadczam, że ja ani żaden członek mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyliśmy paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na
lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę. 3)
Oświadczam, że ja oraz członkowie mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nabyliśmy paliwo stałe na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości ......................................... (ilość podajemy w tonach).3)
3) Należy wybrać właściwe

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:

Wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ………………………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………………

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………	…………………………	…………………………	
(miejscowość)	(data: dd / mm / rrr)	(podpis wnioskodawcy)	

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY DOTYCZĄCY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

W celu realizacji postanowień art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady  (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku                                     z  przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1)	Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Mstów, z siedzibą w Mstowie 
ul. Gminna 14.
2)	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Urzędu Gminy Mstów- adres mailowy: inspektor@odocn.pl lub pisemnie na adres siedziby Urzędu Gminy Mstów.
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w związku ze złożonym wnioskiem o zakup preferencyjny paliwa stałego dla gospodarstwa domowego, na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 października 2022 r. o zakupie preferencyjnym  paliwa stałego dla gospodarstw domowych oraz na  podstawie art. 6 ust 1 lit. c RODO.
4)	Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane innym podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa oraz zawartych umów powierzenia przetwarzania danych osobowych.
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa oraz po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
6)	Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do treści swoich danych osobowych, sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych.
7)	Jeśli przetwarzanie Państwa danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie.
8)	Państwa dane osobowe nie są  przetwarzane w sposób zautomatyzowany,  w tym nie będą profilowane.

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną wynikającą z przepisów RODO, która dostępna jest na stronie https://www.bip.mstow.finn.pl/.

…………………………	…………………………	…………………………	
(miejscowość)	(data: dd / mm / rrrr)	(podpis wnioskodawcy)